......................................................... 			             	       ……................................................
            (pieczęć wnioskodawcy)   				                               (miejsce i data złożenia wniosku)

WNIOSEK
 o przyznanie dotacji na wsparcie zadania z zakresu rozwoju sportu

	
		(nazwa zadania)

realizowanego w okresie od ........................... do ...........................

I. Dane wnioskodawcy

nazwa	 	
forma prawna2	 	
numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji	 	
data wpisu, rejestracji lub utworzenia3	 	
NIP	 	REGON	 	
miejscowość	 	ulica	 	
gmina	 	powiat	 	
województwo	 	
kod pocztowy	 	poczta	 	
tel.	 	faks	 	
e-mail	 	http	 	
nazwa banku	 	
nr rachunku	 	
nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisania umowy dotacji 	
1.	 	
2.	 	
3.	 	
osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących wniosku	
imię	 	nazwisko	 	nr tel.	 	

II. Opis zadania
1. Szczegółowy opis działań w zakresie realizacji zadania (spójny z kosztorysem 
i harmonogramem) 

	

	

2. Miejsce realizacji zadania

	

3.  Zakładany/e cel/e realizacji zadania publicznego:
□ poprawa osiąganych wyników sportowych poprzez udział we współzawodnictwie sportowym w różnych dyscyplinach sportu
□ poprawa warunków uprawiania sportu w klubach sportowych
□ upowszechnianie sportu
□ promocja sportu i aktywnego stylu życia

4. Harmonogram planowanych działań (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań)

Lp

	Nazwa działania
	Termin realizacji zadania	Zakres działania powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania	
		od	do		

	

				

					

					

2. Planowany wkład osobowy (opisać metodologię wyliczenia wkładu osobowego, w tym pracy wolontariatu w schemacie: ilość godzin x cena jednostkowa=wartość/na jedną osobę)

	

3. Rzeczowy wkład własny wnioskodawcy w realizację zadania (np. nie obejmowany kosztorysem wkład w postaci udostępnianego lokalu, obiektu, materiałów, sprzętu)

	

4. Czy klub jednocześnie stara się o dofinansowanie na wnioskowane zadanie z innych źródeł (publicznych i/lub prywatnych)
□ TAK
□ NIE

Jeżeli tak, to z jakich…………………………………………………………………………………………………………………….

5. Opis sposobu promowania Gminy Ozimek podczas realizacji zadania:

	

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

Źródło finansowania
	
zł	
%	
Wnioskowana kwota dotacji (limit  do 90% kosztów całkowitych)			
Finansowe środki własne
			
Wkład osobowy

OGÓŁEM

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1.Zasoby kadrowe wnioskodawcy (wraz z informacją o kwalifikacjach)

	

2. Poziom sportowy klubu (klasa rozgrywek, aktualna pozycja w rozgrywkach, ilość drużyn, ilość zawodników)

	

3. Dotychczasowe doświadczenie w realizacji zadań z zakresu rozwoju sportu finansowanych ze środków publicznych (z ostatnich 3 lat)

	

Oświadczam(-my), że:
1.	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności podmiotu składającego wniosek,
2.	podmiot składający wniosek nie zalega z opłaceniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenie społeczne,
3.	wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym.

					..................................................					   					(pieczęć Wnioskodawcy)

...........................................................................................................................................................
 (data i podpis osoby upoważnionej 
lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki i ewentualne referencje:
1.	aktualny statut wnioskodawcy,
2.	wydruk informacji odpowiadającej odpisowi aktualnemu z Krajowego Rejestru Sądowego/ kopia aktualnego, na dzień złożenia oferty, odpisu z Krajowego Rejestru Sądowego, innego rejestru lub ewidencji, 
3.	dokument potwierdzający aktualną licencję przyznaną przez właściwy Polski Związek Sportowy,
4.	dokumenty potwierdzające kwalifikacje osób bezpośrednio realizujących zadanie (kserokopie dyplomów, legitymacji instruktorskich, licencji trenerskich, itp.).

Adnotacje urzędowe

	

POUCZENIE
Wszystkie pozycje formularza muszą zostać wypełnione. W przypadku gdy dana pozycja wniosku nie będzie wypełniania należy wpisać „nie dotyczy”.