....................................................... 		        	       ………................................................
             (pieczęć Zleceniobiorcy)        	                                            (miejsce i data złożenia sprawozdania)

SPRAWOZDANIE 
z realizacji zadania publicznego

	
 (nazwa zadania)

realizowanego w okresie od ………………………………………….. do ....................................................
określonego w umowie nr ...........................................................................................................
zawartej w dniu ...........................................................................................................................
pomiędzy 
Gminą Ozimek   
z siedzibą: Urząd Gminy i Miasta w Ozimku
ul. ks. Jana Dzierżona 4B
46-040 Ozimek
a
 ...................................................................................................................................................
(nazwa i adres Zleceniobiorcy)

Część I. Sprawozdanie merytoryczne
1. Opis wykonania zadania

	
2. Czy zakładane cele zostały osiągnięte w wymiarze określonym we wniosku (opis powinien  odnosić się do każdego z założonych celów we wniosku)

	

3. Liczbowe określenie skali działań zrealizowanych w ramach zadania

	

Część II. Sprawozdanie finansowe

2.	Rozliczenie ze względu na źródło finansowania

Źródło finansowania

	Całość zadania
(zgodnie z umową)	Bieżący okres sprawozdawczy
(w przypadku sprawozdania końcowego - za cały okres realizacji zadania)	
	zł	%	zł	%	
kwota dotacji					
finansowe środki własne					
Wkład osobowy					
             Ogółem					

3.	Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu

	

Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.

Oświadczam (-my), że:
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny Zleceniobiorcy(-ów);
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym;
4) wszystkie kwoty wymienione w zestawieniu faktur zostały faktycznie poniesione.

..................................................		
                       (pieczęć Zleceniobiorcy)

.....................................................................................................................................................
 (data i podpis osoby upoważnionej 
lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy)

POUCZENIE
Wszystkie pozycje formularza muszą zostać wypełnione. W przypadku gdy dana pozycja wniosku nie będzie wypełniania należy wpisać „nie dotyczy”.