......................................................... 			             	       ……................................................
            (pieczęć wnioskodawcy)   				                               (miejsce i data złożenia wniosku)1

WNIOSEK
 O WSPARCIE FINANSOWE W ZAKRESIE ROZWOJU SPORTU 
NA REALIZACJĘ ZADANIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
		(nazwa zadania)

w okresie od ........................... do ...........................

I. Dane wnioskodawcy:

nazwa:	 	
forma prawna2:	 	
numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji:	 	
data wpisu, rejestracji lub utworzenia3:	 	
NIP:	 	REGON:	 	
miejscowość:	 	ulica:	 	
gmina:	 	powiat:	 	
województwo:	 	
kod pocztowy:	 	poczta:	 	
tel.:	 	faks:	 	
e-mail:	 	http://	 	
nazwa banku:	 	
nr rachunku:	 	
nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy:	
1.	 	
2.	 	
3.	 	
nazwa, adres i telefon jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie4:	
 	
osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących wniosku:	
imię:	 	nazwisko:	 	nr tel.:	 	

II. Zakres rzeczowy zadania proponowanego do realizacji:
1. Charakterystyka zadania i krótki opis jego realizacji (grupa odbiorców, harmonogram działań -treningi, rozgrywki ligowe, itp.):

	

2. Poziom sportowy wnioskodawcy (ilość drużyn, ilość zawodników, klasa rozgrywek, aktualna pozycja w rozgrywkach, itp.):

	

3. Miejsce realizacji zadania:

	

4. Zakładane cele realizacji zadania oraz sposób ich realizacji:

	
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania:
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
 
Lp.	Rodzaj kosztów
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Koszt całkowity
(w zł)	Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)	Z tego z finansowych środków własnych wnioskodawcy i innych źródeł
(w zł)	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
…					
Ogółem				

2. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

	

3. Przewidywane źródła finansowania zadania:

Źródło finansowania	zł	%	
kwota dotacji	…. zł	…. %	
finansowe środki własne	… zł	… %	
wpłaty i opłaty adresatów zadania	… zł	… %	
finansowe środki z innych źródeł 	… zł	… %	
Ogółem	… zł	100%	

4. Informacja o uzyskanych przez wnioskodawcę środkach finansowych z innych źródeł:

	

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania:
1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, bezpośrednio realizujących zadanie wraz z numerem dyplomu trenera lub legitymacji instruktora dyscypliny sportu):

	

2. Posiadane zasoby rzeczowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (np. lokal, boisko, sprzęt, itp.):

	

3. Opis sposobu promowania Gminy Ozimek podczas realizacji zadania:

	

Oświadczam(-y), że:
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej wnioskodawcy,
2) wnioskodawca nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne,
3) wszystkie podane we wniosku i załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

………………………………………………………………                   …………………………………………………………………….
                (pieczęć  wnioskodawcy)                                                         (miejsce, data i podpis osoby upoważnionej lub
                                                                                                                  osób upoważnionych do składania oświadczeń woli 
                                                                                                                                    w imieniu wnioskodawcy)

Załączniki:
1.	Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny wnioskodawcy i umocowanie osób go reprezentujących.
2.	Aktualny statut wnioskodawcy.
3.	Dokument potwierdzający aktualną licencję przyznaną przez właściwy polski związek sportowy.
4.	Dokumenty potwierdzające kwalifikacje osób, bezpośrednio realizujących zadanie (kserokopie dyplomów, legitymacji instruktorskich, licencji trenerskich, itp.).
5.	… 

Adnotacje urzędowe1

	

POUCZENIE
Wszystkie pozycje formularza muszą zostać wypełnione. W przypadku gdy dana pozycja wniosku nie będzie wypełniania należy wpisać „nie dotyczy” lub „-” .

_______________
  1) Wypełnia organ administracji publicznej.
2) Forma prawna oznacza formę działalności organizacji pozarządowej, podmiotu, jednostki organizacyjnej określoną na podstawie obowiązujących przepisów, w szczególności stowarzyszenie i fundacje, osoby prawne i jednostki organizacyjne działające na podstawie przepisów o stosunku Państwa do Kościoła Katolickiego w Rzeczypospolitej Polskiej, o stosunku Państwa do innych kościołów i związków wyznaniowych oraz o gwarancjach wolności sumienia i wyznania, jeżeli ich cele statutowe obejmują prowadzenie działalności pożytku publicznego, uczniowskie kluby sportowe, ochotnicze straże pożarne oraz inne. 
3) W zależności od tego, w jaki sposób organizacja lub podmiot powstał.
4) Dotyczy oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych wnioskodawcy. Należy wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.